Державному реєстраторові в

__________________________________________
(найменування виконавчого комітету міської
__________________________________________
ради міста обласного значення або районної,
__________________________________________
районної у містах Києві та Севастополі
__________________________________________
державної адміністрації)
__________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
__________________________________________
__________________________________________
(місце проживання,
__________________________________________
ідентифікаційний номер заявника)